Pakiet VIP – Kwestionariusz


Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza, pozwoli on nam na przeanalizowanie Twojego stanu zdrowia i dopasowanie odpowiedniej diety. Nie musisz odpowiadać na wszystkie pytania, to od Ciebie zależy ile informacji nam przekażesz, pamiętaj jednak ze im lepiej Cię poznamy tym dieta będzie lepiej dopasowana.



Preferowane godziny i dni kontaktu










*Pamiętaj aby ważyć się zawsze na tej samej wadze - w domu, w punkcie aptecznym, przychodni etc., w przeciwnym razie różne wagi mogą wskazywać różne wartości i trudniej będzie ocenić efekty.












Poniedziałek

Wtorek

Środa

Czwartek

Piątek

W jakich godzinach (orientacyjnie) masz lub mógłbyś mieć przerwy w pracy na posiłek

Poniedziałek


Wtorek


Środa


Czwartek


Piątek


Poniższe pytania nie należą do najłatwiejszych, ale są bardzo istotne w ogólnej ocenie stanu Twojego zdrowia

Stolec

Dla pomocy wizualizacja w załączniku



Język



Zastanów się i przyjrzyj dokładnie swojej skórze, włosom i ciału. Wybierz odpowiedzi najtrafniej opisujące sytuacje:


Poniższe wymiary należy oznaczyć centymetrem w najszerszym miejscu danej części ciała:






Jak często spożywasz:



Jak często spożywasz poszczególne produkty

Nabiał (jogurty, mleko, etc.)
Drób
Wieprzowina
Wołowina
Ryby
Kasze
Ryż
Pieczywo
Ziemniaki
Owoce
Warzywa
Słodycze lub ciasta
Słodkie napoje
Słone przekąski
Dania typu Fast food




Produkty lubiane

Produkty nielubiane




Wyniki badań z ostatniego roku








Jeżeli chcesz możesz załączyć wyniki badań w formie elektronicznej:

Jeżeli nie masz wyników badan i nie robiłeś ich przez ostatnie 2 lata, to jeżeli to możliwe, zrób je aby skontrolować stan organizmu.














Załącz swoje zdjęcie zdjęcie od szyi w dół w bieliźnie lub dopasowanym ubraniu aby widoczna była Twoja sylwetka. (Najlepiej na kontrastującym tle).

Następnym krokiem jest notowanie przez 3-5 dni spożywanych posiłków.
 
Do pobrania:

Notatnik żywieniowy pdf. (do wydrukowania, uzupełniania, zeskanowania lub zrobienia zdjęcia)

Notatnik żywieniowy doc. (do notowania i odesłania)